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Riabilitazione della sindrome del tunnel carpale (STC)

La stc è un’insieme di sintomi soggettivi e oggettivi dovuti a cause diverse che portano ad una compressione del nervo mediano nel passaggio attraverso quel tunnel anatomico che va sotto il nome di “TUNNEL CARPALE”.

E’ una patologia ad altissima frequenza (5%) con prevalenza del sesso femminile (F:M=6:1) tra i 40-50 anni.

 

CENNI DI ANATOMIA

 

Il nervo mediano è un voluminoso nervo misto che innerva con le sue fibre motrici parte dei muscoli dell’avambraccio e della mano, mentre con quelle sensitive innerva la cute della faccia palmare della mano nella parte corrispondente al I, II e III dito ed alla metà laterale del IV dito (Fig.1 e 2).

stc1            stc2            

Fig.1                                                                     Fig.2

Il nervo mediano si forma nella cavità ascellare dalla quale discende lungo il braccio fino al polso dove si immette nel canale del carpo; arriva poi nella mano dove si divide nei suoi rami terminali.

Per quanto riguarda il canale carpale esso possiede un “tetto”, costituito dal legamento palmare trasverso del carpo che si va a saldare ai due lati con le ossa del carpo che rappresentano le pareti laterali e il “pavimento” del tunnel carpale. Il legamento palmare trasverso è una robusta fascia fibrotica trasversale alla radice del palmo (Fig.3).

 

stc3 Legamento palmare trasverso del carpo

Fig.3  Nervo mediano all’ingresso del canale del carpo

 

 CAUSE DI COMPRESSIONE DEL NERVO MEDIANO

 

  • Ispessimento del legamento palmare trasverso del carpo
  • Infiammazione e degenerazione dei tendini  e delle guaine dei muscoli flessori
  • Iperuso della mano in attività lavorative manuali ripetitive come nel caso di dattilografi, pianisti, lavoratori al computer, operai  che utilizzano martello pneumatico etc.
  • Diabete mellito e altre cause di malattia sistemica dei nervi come:

–   insufficienza renale e conseguente ritenzione di liquidi nei tessuti del corpo

–   ipotiroidismo

  • Precedenti fratture al polso con deformità osteoarticolare residua
  • Predisposizione ereditaria alla sindrome
  • Fattori ormonali (a rischio di STC sono soprattutto le donne, in particolare se in gravidanza o in età perimenopausale), attraverso probabilmente gli effetti di un aumentato rapporto progesterone/estrogeni
  • Tumori come lipomi, fibrolipomi e cisti articolari  ad azione compressiva sulle strutture del canale carpale

 

 SINTOMATOLOGIA CLINICA

Si possono identificare tre fasi :

  •  Fase irritativa :  caratterizzata da parestesie dopo l’iperuso della mano durante le attività che sono spesso ripetitive, il segno di Tinel (che consiste nel battere con un martellino da riflessi la superficie del polso in corrispondenza del tunnel carpale, i soggetti con STC avvertono in genere una sensazione di scossa che si irradia alle dita) al carpo è positivo ed è presente anche il dolore.
  • Fase di compressione: ci può essere o meno la tumefazione quando per esempio è presente una tenosinovite, si può denotare una ipovalida protrazione del pollice, le parestesie si aggravano e si estendono ora su tutto il territorio del mediano e infine il dolore si risveglia alla pressione dei muscoli dell’eminenza tenare poiché inizia la denervazione di tali muscoli.
  • Fase di paralisi: caratterizzata da ipotrofia marcata dell’eminenza tenare con allineamento del pollice con le altre dita e la conseguente abolizione del movimento di opposizione.

VALUTAZIONE FUNZIONALE

Nella valutazione della mano partiremo dall’esame del trofismo cutaneo che inizia con  l’ispezione, che, come la palpazione, deve prendere in esame entrambe le mani, in modo da avere come parametro di riferimento la presunta normalità del paziente. E’ indispensabile effettuare la palpazione per apprezzare la pelle e il suo scorrimento sui piani profondi, le cui eventuali aderenze potrebbero fortemente limitare la mobilità articolare.

Si passa poi all’esame dell’articolazione conla valutazione delle escursioni e delle ampiezze articolari quali flesso-estensione del polso, i movimenti di deviazione laterale considerando anche l’escursione articolare delle dita e soprattutto del pollice, che a causa della patologia, può evidenziare una limitazione nel movimento di opposizione.

Procedendo si prende in esame la prestazione globale della mano che si occupa dei principali movimenti, o gruppi di movimenti, che determinano l’esecuzione dei gesti più abituali. Si prendono in considerazione i movimenti di apertura, di chiusura della mano e i movimenti di opposizione le cui alterazioni incidono sul corretto svolgimento delle normali prese che ci permettono il contatto e l’utilizzo degli oggetti della vita quotidiana.

Per ultimo ma non per questo meno importante, si effettua l’esame della sensibilità.

 TERAPIA

Ricordiamo che il primo obiettivo deve essere quello di prevenire e ridurre al minimo il rischio dell’instaurarsi di tali sindromi attraverso una corretta educazione ergonomica delle posture e dei gesti del lavoratore. Una volta instauratasi la compressione e di conseguenza anche il deficit funzionale, la terapia è di tipo conservativo durante la fase irritativa e prevede il riposo dall’attività, l’uso di splint, lo stretching di tutto l’apparato muscolare, la terapia fisica, l’utilizzo di farmaci antinfiammatori e soprattutto l’esercizio terapeutico. Durante la fase deficitaria, la terapia di elezione è rappresentata dall’intervento chirurgico checonsiste nella sezione completa del legamento trasverso del carpoche rappresenta il “tetto” del tunnel carpale.

 FISIOKINESITERAPIA

– METODICHE MANUALI: comprendono gli esercizi per il recupero della funzione esplorativa che coinvolgono il tatto, la propriocezione, la capacità di soppesamento, la capacità di percepire il movimento e la sua direzione. Un esempio di questo tipo di esercizi è quello di far passare il dito, o la parte da riabilitare, del paziente sopra una determinata superficie, gli si chiede se è liscia o ruvida e successivamente gli si fa fare il confronto con una superficie diversa (Fig.3 e 4).

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   Fig.3                                                         Fig.4

Gli esercizi per il riconoscimento di oggetti sono per esempio riconoscere spugne di consistenza diversa (Fig.5), controllando la pressione esercitata dal segmento e per la capacità di percepire il movimento e la sua direzione, gli esercizi consistono nel riconoscimento di figure geometriche, e della direzione del movimento sui vari piani (Fig.6 e 7 ).

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Fig.5                                              Fig.6                                                   Fig.7

 

Nei casi di un importante ipotrofia dell’eminenza tenare si effettua il recupero muscolare attraverso esercizi contro resistenza, che possono essere svolti con l’aiuto del terapista o con l’utilizzo di strumenti vari come elastici (Fig.8,9,10).

stc9           stc10        stc11

Fig.8                                               Fig.9                                             Fig.10

 

– METODICHE STRUMENTALI : prevedono l’elettroanalgesia con TENSche, oltre all’azione vasodilatante e di riassorbimento degli edemi, agisce stimolando le terminazioni sensitive innalzando la soglia di eccitabilità del nervo (Fig.11). Nella fase iniziale ma, anche nel periodo post-operatorio, si può utilizzare la Laserterapia la cui azione più importante è quella analgesica (Fig.12).

stc12        stc13

Fig.11                                                                           Fig.12

 

Prima e dopo l’intervento chirurgico si deve tenere l’arto, e in particolare il polso, a riposo e durante questo periodo  il paziente può usare  uno splint sia di giorno che  di notte. Durante l’attività lavorativa  si consiglia di effettuare degli esercizi di stretching dei muscoli flessori del polso. Nei casi più gravi di ipotonia muscolare, oltre che con esercizi, anche con sedute di Elettrostimolazione dei muscoli dell’eminenza tenare.

Per la valutazione del recupero ottimale sono consigliabili controlli periodici elettromiografici.

 

                                                             Maria Grazia Nuzzo

                                                          Terapista della Riabilitazione

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