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Linfodrenaggio manuale e fisioterapia dell’edema

CENNI DI ANATOMIA DELL’APPARATO LINFATICO

Il complesso dei vasi linfatici rappresenta un sistema di drenaggio paravenoso che trasporta il liquido linfatico verso le vene. I capillari linfatici originano nell’interstizio a “ dita di guanto “, dispongono di grandi pori e di un meccanismo di ancoraggio che permette loro di raccogliere grosse molecole come le proteine ed i frammenti cellulari dall’interstizio. I capillari linfatici si uniscono formando i pre-collettori ai quali seguono i collettori ed i tronchi linfatici maggiori. Questi ultimi terminano a livello degli angoli venosi formati dalle vene giugulare e succlavia. Il percorso dei vasi linfatici viene interrotto in diversi punti dai linfonodi, che svolgono importanti funzioni di filtro e difesa immunitaria.

DEFINIZIONE DI EDEMA E FATTORI INFLUENTI SULLA SUA FORMAZIONE L’edema si può definire come un visibile aumento dei liquidi, normalmente patologico, che si localizza prevalentemente nel tessuto connettivo sottocutaneo e interstiziale; si forma pertanto nello spazio intercellulare al di fuori del sistema linfatico. L’edema altera i profili corporei ed ha una notevole deformabilità determinando inoltre un elevato turgore dei tessuti (gonfiore, tensione). Si può manifestare in modo unilaterale o simmetrico, localizzato o generalizzato, cioè può colpire un solo distretto anatomico o tutto il corpo. I vasi linfatici sono sempre coinvolti nella genesi degli edemi. Da una parte può manifestarsi una diminuzione funzionale o meccanica della capacità di trasporto linfatico dando origine ai cosiddetti “edemi linfostatici” o “linfedemi”. In tal caso si tratta di una patologia vera e propria dei vasi linfatici. In alternativa i vasi linfatici possono essere integri, con una normale capacità di trasporto ma non essere in grado di smaltire una iperproduzione di liquido, determinando una “insufficienza linfodinamica”, caratteristica di tutte le altre forme di edema. In tal caso sono patologici i vasi venosi (vedi caso clinico di angiodisplasia congenita) o la composizione stessa del sangue oppure sono alterati i rapporti della pressione sanguigna in relazione alla pressione extra-capillare. In base alla loro patogenesi, gli edemi possono essere a basso o ad alto contenuto proteico, e tra questi si pongono le possibili forme intermedie. Nelle forme a bassa concentrazione proteica si tratta di edemi da eccesso di filtrazione di liquido (premendo con le dita si lasciano dei segni profondi, quindi facilmente deformabili), mentre nelle forme ad alta concentrazione proteica si tratta di edemi da eccesso di filtrazione proteica (poco deformabile – segni poco profondi).

MEZZI DIAGNOSTICI Solitamente è sufficiente una visita medica ed un’anamnesi dettagliata. Si può distinguere la diagnosi dei linfedemi da quella dei flebedemi e occorre, a volte, effettuare una diagnosi differenziale per individuarne lo specifico tipo.

La diagnosi dei linfedemi viene effettuata tramite:

  • segno di Stemmer: è un ispessimento della plica cutanea delle dita dei piedi e delle mani; nella maggior parte dei casi questo segno risulta positivo.
  • linfo-scintigrafia
  • linfografia diretta e indiretta

Per i flebedemi la diagnosi comprende:

  • ispezione e palpazione
  • ecodoppler (a colori)
  • misurazione della pressione venosa
  • flebografia
  • arteriografia
  • varicografia.

CLASSIFICAZIONE DEGLI EDEMI

Gli edemi possono essere divisi in due gruppi principali: quelli non patologici e quelli patologici

A) Gli edemi non patologici sono detti FISIOLOGICI e raggruppano:

  • – edema da sovraccarico ortostatico: dovuto ad una prolungata stazione eretta o seduta senza compiere alcun movimento (per esempio voli aerei intercontinentali, viaggi in autobus di lunga durata); si risolve con il posizionamento in elevazione degli arti inferiori
  • edema ciclico premestruale: caratterizzato dall’accumulo di liquidi nella settimana che precede l’inizio della mestruazione; regredisce velocemente durante i primi giorni del ciclo generando un aumento della produzione di urina
  • edema gravidico: dovuto all’accumulo fisiologico di circa sette litri di liquidi; tale riserva idrica è fondamentale durante la gravidanza in quanto assicura un continuo scambio tra la placenta e il feto.
  • edema da calore: generato dal calore esterno che porta ad un edema generalizzato

B) Il gruppo degli edemi PATOLOGICI è molto ampio e si può suddividere ulteriormente in tre sottogruppi:

Gruppo I

  • Linfedema
  • Flebedema
  • Edema artificiale
  • Edema traumatico (morbo di Sudeck)
  • Edema da inattività
  • Edema ischemico
  • Edema diabetico
  • Lipedema (solo nelle donne)
  • Edema ortostatico (solo nelle donne)
  • Edema idiopatico (solo nelle donne)
  • Edema indotto da diuretici (solo nelle donne)

 

Gruppo II

  • Edema infiammatorio
  • Edema reumatico
  • Edema cardiaco
  • Edema gravidico patologico

 

Gruppo III

  • Edema renale (uremia, sindrome nefrotica)
  • Edema di origine epatica
  • Edema allergico
  • Edema tossico
  • Edema endocrino
  • Edema su base dietetica
  • Edema da farmaci
  • Edema iatrogeno
  • Edema angioneurotico ereditario
  • Edema da altitudine
  • Edemi combinati (molto frequenti agli arti inferiori).

 

PRINCIPI DI TERAPIA DELL’EDEMA

Le varie forme di edema dovranno essere trattate con terapie differenti secondo la loro patogenesi. Per quanto riguarda i tre gruppi prima citati: a) il primo gruppo comprende edemi da trattare solo o principalmente con la fisioterapia dell’edema b) nel secondo la fisioterapia dell’edema viene applicata per integrazione delle altre terapie c) il terzo gruppo comprende quegli edemi che possono essere trattati farmacologicamente e con una dieta; solo in casi particolari necessitano di linfodrenaggio.

CASO CLINICO E TERAPIA : IL LINFODRENAGGIO MANUALE Tra i pazienti trattati nel nostro ambulatorio abbiamo scelto il seguente caso: femmina, anni 28 con diagnosi di angiodisplasia congenita all’età di tre anni. Si è presentata da noi con un edema all’arto inferiore destro dal 1/3 medio di coscia sino al piede . Nell’angiodisplasia congenita è presente un’unica comunicazione artero-venosa ed i vasi, arterie afferenti e vene efferenti, si presentano dilatate e tortuose. Queste anomalie si possono evidenziare nelle arteriografie, flebografie e varicografie. ARTERIOGRAFIE: FLEBOGRAFIE: VARICOGRAFIE: La paziente presentava lungo la parte laterale della coscia, della gamba e del piede, delle cicatrici dovute a interventi di embolizzazione dei vasi anomali e conseguenti asportazioni degli stessi atte a ridurre la vascolarizzazione della massa angioplastica. La paziente è stata trattata per un periodo di 20 sedute, una al giorno della durata di 1 ora, con linfodrenaggio manuale e bendaggio compressivo. Il linfodrenaggio manuale è un insieme di manovre ripetute più volte atte allo svuotamento dei linfonodi e allo spostamento del liquido in eccesso verso quelle sedi che ne permettono il riassorbimento. Le manovre di cui sopra vengono effettuate su una superficie ampia, con una pressione leggera (“pressione di drenaggio ottimale”) mantenuta dal Terapista per almeno un secondo, crescente e decrescente in modo continuo ed armonico. Le manovre (o “ prese “) hanno un andamento circolare che stimola, attraverso la dilatazione, l’allungamento e lo stiramento trasversale dei vasi linfatici, la contrazione della muscolatura liscia che li circonda. Si sviluppa così un “ effetto pompa “ favorevole al trasporto della linfa. I vasi linfatici hanno numerose valvole che determinano la direzione del flusso. Il movimento rotatorio effettuato dall’operatore deve dirigere la pressione in modo coerente alla direzione delle valvole e quindi alla direzione del flusso. Il linfodrenaggio manuale inizia sempre con lo svuotamento delle catene linfonodali, effettuato con cerchi fissi a 4 dita medialmente e lateralmente allo iato safeno. Nel caso specifico, poiché l’edema aveva inizio al 1/3 medio di coscia, la catena linfonodale più a monte è quella inguinale. Si distingue un trattamento anteriore e posteriore dell’arto. Anteriormente sono state effettuate, a livello della coscia, prese unidirezionali lungo linee parallele a direzione centripeta, iniziando prossimalmente. Questa presa è caratterizzata da un movimento circolare del pollice e delle altre 4 dita tutte nella stessa direzione. Segue la presa trasversale effettuata sempre su linee parallele consistente nella combinazione della presa pinza, per cui il pollice e le altre dita spingono compiendo movimenti circolari in senso opposto, con i cerchi fissi a 4 dita. A livello del ginocchio si effettuano la presa trasversale sul lato mediale del ginocchio, cerchi fissi a 4 dita a livello del cavo popliteo per lo svuotamento dei linfonodi poplitei, cerchi fissi effettuati con il solo pollice sulla parte anteriore del ginocchio ed infine i cerchi a 4 dita. Per la gamba le prese sono: presa pinza a livello del polpaccio con ambedue le mani (il paziente sul lettino tiene la gamba alzata piegando il ginocchio), presa pinza con mani contrapposte e alternate (una mano sul polpaccio, l’altra sul lato tibiale), cerchi fissi lungo il tendine di Achille (a gamba estesa). Il piede è trattato con cerchi fissi lungo l’aponevrosi tra i malleoli, cerchi fissi con i pollici sul dorso del piede, energici movimenti circolari con entrambi i pollici contrapposti a livello dell’avampiede (trattamento del “lago linfatico”); viene poi effettuata la presa pinza per ogni singolo dito e lungo la volta longitudinale del piede. Il Terapista effettua anche ulteriori due prese: la lavorazione trasversale del piede, fatta distendendo la volta trasversale del piede lateralmente e verso il basso fra dita e pollici, e la presa “bastone da passeggio” che consiste nel fare cerchi fissi a 4 dita contro 4, lateralmente e medialmente, prima intorno ai malleoli e poi lungo il tendine d’Achille. Posteriormente le prese sono le stesse; in aggiunta, a livello del tendine d’Achille, si lavora maggiormente con cerchi fissi 4 dita più 4 medialmente e lateralmente e con cerchi fissi con i pollici su ambedue i lati; inoltre si effettuano cerchi fissi a livello della pianta del piede e della regione calcaneare dal centro verso i lati. In questo specifico caso ambulatoriale la nostra paziente ha avuto un ottimo risultato con una notevole riduzione dell’edema. Le cicatrici chirurgiche presenti, come in questo caso, lungo tutto l’arto inferiore di solito coinvolgono i vasi linfatici superficiali e/o profondi e quindi nell’effettuare le diverse prese occorre rispettarne l’andamento poiché formano delle barriere al passaggio linfatico. Qui le cicatrici sono parallele al decorso linfatico fatta eccezione per alcune, più piccole, di 2-3 cm che però non rappresentano un grande ostacolo. L’azione del linfodrenaggio consiste pertanto, non solo nel riassorbimento del liquido edematoso ma anche nel favorire la crescita di nuovi vasi linfatici con percorsi diversi da quelli fisiologici, permettendone il collegamento con altri , eventualmente interrotti o lesi da traumi. E’ stato dimostrato che nelle aree sottoposte al linfodrenaggio manuale permane una maggiore disponibilità alla contrazione. Tale aumento di contrattilità, secondo recenti studi, persiste per molte ore, cosicché dopo la seduta terapeutica può essere rimosso spontaneamente molto liquido edematoso, favorito anche dal bendaggio compressivo effettuato successivamente . Per tale bendaggio si utilizzano una fascia tubolare e delle bende a trazione lunga e corta applicate alternativamente a strati; inoltre possono essere impiegati cuscinetti di gommapiuma per le zone più edematose. Il bendaggio compressivo va mantenuto fino alla successiva seduta di linfodrenaggio o perlomeno riposizionato periodicamente dall’operatore.

REGOLE DI COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE

Il paziente con edema cronico dovrà eseguire un ciclo di linfodrenaggio manuale periodicamente, attenendosi ad alcune avvertenze: – ferite: importanti, lievi o ripetute microlesioni portano infatti alla distruzione dei vasi linfatici o a versamenti ematici che aumentano la quantità di linfa – sovraccarichi (lavori medio-pesanti o pesanti, sovraffaticamento): portano ad un incremento dell’edema per aumento della produzione di linfa – massaggio classico: la maggiore irrorazione sanguigna provocata induce una maggiore produzione di linfa – surriscaldamento: porta ad un’elevata produzione di liquido linfatico – congelamenti: forti raffreddamenti o congelamenti danneggiano le pareti dei vasi venosi; nella successiva fase di riscaldamento si determina una iperproduzione di linfa a causa dell’intensa perfusione – infiammazioni: portano ad una intensa produzione di linfa, specialmente quelle batteriche – eczemi – abbigliamento stretto: i vasi linfatici rimasti, specialmente quelli superficiali della cute, vengono compressi e schiacciati ostacolando il deflusso linfatico – sovrappeso: le masse adipose comprimono i vasi linfatici per cui ne rallentano parzialmente il deflusso linfatico.

CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA CON LINFODRENAGGIO

Il linfodrenaggio manuale si può effettuare su tutto il corpo. Esistono però delle controindicazioni a questo tipo di terapia: – esiti recenti di trombosi : attendere 4 – 6 settimane per il pericolo di embolia polmonare – infiammazioni acute batteriche o virali con linfoadenite locoregionale – recidive locoregionali di neoplasie in assenza di terapia antitumorale specifica: solo dopo aver iniziato la terapia specifica è consentito il linfodrenaggio – insufficienza cardiaca grave: dopo l’inizio trattamento con digitale e diuretici è possibile eseguire il linfodrenaggio – eczemi da contatto acuti: pericolo di disseminazione Occorre inoltre prestare attenzione al fatto che: – nelle ipotensioni la pressione sanguigna con il linfodrenaggio può abbassarsi ulteriormente – nelle gravi forme asmatiche si può scatenare un accesso asmatico – nella sindrome del seno carotideo non eseguire il trattamento al collo per possibile insorgenza di asistolie – nell’ipertiroidismo non eseguire il trattamento al collo per possibile insorgenza di una crisi tireotossica.

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