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Il Colpo di Frusta (Trauma Distorsivo Cervicale)

Che cos’è il “ colpo di frusta ”?

E’ un meccanismo che di solito si verifica in seguito ad un tamponamento automobilistico e consiste in un movimento di accelerazione impresso dall’auto tamponante al mezzo tamponato. Di conseguenza il collo (che è la porzione più mobile del rachide ) subisce un brusco movimento di iperestensione nella prima fase; nella seconda, in seguito all’arresto della spinta in avanti del tronco, si ha il movimento opposto di iperflessione. Si verifica quindi una sorta di meccanismo di “fionda “ che inevitabilmente porta alla comparsa di diversi gradi di lesione dovuti soprattutto al superamento dei limiti di   elasticità   dei tessuti interessati.

Il maggior grado di flessione del rachide cervicale, infatti, si estrinseca a livello di C4-C5, C5-C6 che è la porzione di curva lordotica più accentuata ed è quindi quella soggetta al maggior numero di sollecitazioni.

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Inoltre è provato che il canale vertebrale si allunga in flessione, si accorcia in estensione, si restringe in rotazione. I forami intervertebrali si restringono in estensione ed in flessione laterale, cosicché quando la testa è deviata il foro intervertebrale appare più ristretto, le faccette articolari si avvicinano tra loro con un incidenza di lesioni più alta e più significativa.

 CENNI DI ANATOMIA

IL rachide cervicale è costituito da 7 vertebre uguali tra loro ad eccezione delle prime due: l’atlante e l’epistrofeo. Le vertebre sono connesse tra di loro attraverso faccette articolari superiori ed inferiori, dischi intervertebrali, e legamenti ( l. giallo, l. interspinoso, l. intertrasversario e l. interapofisari ).

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L’apparato determina una connessione estremamente solida fra le vertebre ed assicura una notevole resistenza meccanica alla colonna vertebrale.

Il disco intervertebrale è costituito da una parte centrale (nucleo polposo) e da una parte periferica (anello fibroso) e rappresenta una sorta di “ammortizzatore” per una migliore distribuzione dei carichi sulla colonna.
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 DIAGNOSI

Il dolore può comparire subito dopo il trauma che si verifica di solito in un sinistro stradale, oppure dopo alcune ore o qualche giorno, è avvertito in genere alla base del collo e cresce di intensità con il passare del tempo; il paziente lamenta inoltre una rigidità locale e una limitazione dei movimenti del capo.

Di solito il paziente si presenta nel nostro ambulatoriocon il referto di uno specialista ortopedico o del medico del Pronto Soccorso.

L’esame clinico include un esame neurologico delle estremità superiori con valutazione delle funzioni motorie e sensoriali, dei riflessi tendinei profondi, e della forza nella presa.

Va eseguita una radiografia della colonna in due proiezioni ed eventualmente trans – buccale per valutare il dente dell’epistrofeo. I reperti radiologici sono di solito minimi o assenti; infatti, si può parlare di colpo di frusta o distorsione cervicale solo quando non si rilevano segni radiologici di danno delle vertebre cervicali, né segni clinici di lesione radicolare. Dall’esame radiografico si può evidenziare un raddrizzamento della colonna cervicale o la perdita della fisiologica lordosi che possono dipendere dalla posizione assunta nel corso dell’esame, o dallo spasmo muscolare.
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Le radiografie sono utili anche per mettere in luce alterazioni strutturali preesistenti, come la presenza di osteofiti, l’assottigliamento dello spazio discale e l’assottigliamento dei forami vertebrali. Queste modifiche dello scheletro sono spesso associate ad un recupero funzionale difficoltoso e incompleto. Altri esami che possono essere indicati per valutare eventuali sintomi da irritazione nervosa, quali dolore radicolare e parestesie, sono l’elettromiografia ( EMG ) e la velocità di conduzione ( VDC ) nervosa motoria e sensitiva.

Quando la sintomatologia persiste a lungo può essere utile eseguire una risonanza magnetica ( RMN ), dato che la scansione ossea è molto sensibile nel rivelare lesioni occulte.
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Bisogna però ricordare che le lesioni dei tessuti molli in sede cervicale e pericervicale (rottura di eventuali legamenti, capsule articolari, presenza di edemi o ematomi), che sono le più frequenti, non si osservano nella maggior parte di queste immagini; è per questo motivo che a volte si ricorre all’ecografia.

Un altro esame utile è la Tomografia assiale compiuterizzata (TAC), una procedura non invasiva in grado di fornire una chiara definizione radiografica di strutture che risultano invisibili con altre tecniche e rende le diagnosi ed i trattamenti più precoci.

 SINTOMI E SEGNI CLINICI PRECOCI

Immediatamente dopo l’impatto il paziente avverte una sensazione di instabilità della muscolatura cervicale anteriore e posteriore. A volte lamenta anche parestesie, debolezza muscolare, disfagia, raucedine e vertigini.

L’esame fisico può risultare negativo se eseguito entro poche ore dall’incidente; nel tempo, tuttavia, compaiono dolore alla palpazione dell’area cervicale, ridotta mobilità del rachide cervicale quindi limitazione funzionale e spasmo muscolare. Il malessere si aggrava con il movimento.

Possono essere presenti anche dolore nei movimenti di abbassamento, retropulsione, abduzione delle spalle, cervicalgia e rigidità, cefalea, nausea, brachialgia, che di solito tendono a scomparire nell’arco di qualche mese.

Possiamo riscontrare anche sintomi cognitivi e psicologici quali irritabilità, fatica, ansietà, insonnia, deficit dell’attenzione, della memoria, difficoltà di concentrazione, disturbi della sfera emotivo – affettiva. La cervicalgia e la cefalea insorgono prevalentemente entro la prima settimana dall’incidente, aggravandosi nei tre mesi successivi.

 SINTOMI E SEGNI CLINICI TARDIVI

 La persistenza a lungo termine dei sintomi (ossia la forma “cronica” della sindrome da colpo di frusta) è correlata alla gravità della distorsione cervicale e, in parte, ad alcuni fattori antecedenti al trauma (pregresso trauma cranico e cefalea), nonché alla reazione post-traumatica iniziale (ad esempio disturbi del sonno, “nervosismo”)”.

Tra i sintomi tardivi:

Brachialgie: possono presentarsi anche con disestesie ( formicolii ) fino alle dita della mano e sono dovute allo stiramento radicolare o alla compressione radicolare da parte di un’ernia cervicale ( fino al momento silente ).

Sindrome vertiginosa: il colpo di frusta può determinare effetti lesivi sul sistema dell’equilibrio, sul sistema propriocettivo cervicale e su quello vestibolare periferico. La forza di accelerazione subita nell’impatto determinerebbe infatti il distacco di cristalli di calcio ( otoliti ) nei canali semicircolari dell’orecchio medio responsabili del mantenimento dell’equilibrio.

Cefalea: può essere acuta di tipo muscolo-tensivo ma non riferibile a danni neurologici o cronica; spesso è cervicogenica in quanto trae origine dal segmento cervicale superiore per irritazione radicolare.

Possono verificarsi cefalee associate a disturbi carico dell’articolazione temporo-mandibolare ( ATM ) consistenti in dolori auricolari e retroauricolari che si irradiano ai mm. masticatori, ai mm. cervicali con limitazione funzionale dell’articolazione stessa. Le lesioni a carico dell’ATM possono comportare nel tempo anche la perdita di elementi dentali con conseguenti disturbi di mal occlusione. Si può verificare anche una lussazione dell’articolazione con la dislocazione anteriore dei condili mandibolari e con i postumi di cui sopra.

Miosite e contratture muscolari: si verificano in conseguenza di una repentina contrazione isotonica del muscolo verso il quale non affluisce più il necessario apporto di sangue, quindi di ossigeno. E’ un dolore di tipo ischemico che compromette la normale mobilita’ del muscolo interessato; tra i più colpiti i mm. paravertebrali, i mm. trapezi ecc.

Fratture vertebrali: possono essere totali o parziali, mieliche o amieliche ( legate alla presenza o meno di interessamento midollare).

Spesso la frattura dell’atlante ( prima vertebra cervicale ) si verifica nei traumi in flessione o in estensione, mentre quella dell’epistrofeo(seconda vertebra cervicale) per traumi in flessione o da contraccolpo.

 SINTOMI E SEGNI RARI

Traumi vascolari cervicali: tra le lesioni dei vasi quella più importante è ladissecazioneche può causare la formazione di trombi con eventuale evoluzione inembolia.

Nel caso di un anziano occorre fare un discorso a parte.
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Spesso nell’anziano la sintomatologia è accentuata soprattutto quella attinente alla sfera psichica(disturbi dell’umore, dell’attenzione, della memoria, della sfera emotivo-affettiva). Infatti, raccogliendo la testimonianza dei congiunti, tutti hanno riferito un deteriorarsi dei rapporti interpersonali, sociali e di convivenza.

Questo perché bisogna considerare che già nell’anziano cosiddetto sano, esistono fisiologicamente tutta una serie di alterazioni organiche, morfologiche e funzionali, che sono al limite tra il normale e il patologico e che lo predispongono quindi più facilmente all’esordio di numerose malattie; inoltre va ricordato che nell’anziano, un trauma, oltre a determinare con maggior facilità la comparsa di numerose malattie organiche, può anche provocare un’alterazione dello stato psichico già fisiologicamente più vulnerabile, in seguito a tutta una serie di situazioni socio-economiche e psicologiche di comune riscontro nell’età avanzata.

Un trauma come il colpo di frusta può rompere, quindi, il fragile equilibrio psichico dell’anziano ed accentuare le difficoltà di adattamento all’ambiente. Nell’anziano manca del tutto o è ridotta quella reazione cosiddetta sindrome di adattamento, per cui l’organismo reagisce e si difende, che esiste normalmente in un soggetto giovane; si verifica piuttosto una sindrome da disadattamento. A questa incapacità di reagire agli stress e dunque a difendersene, contribuisce unitamente al calo fisiologico dell’intero organismo, il deterioramento del meccanismo di mantenimento dell’omeostasi psicofisica in generale.

Queste osservazioni sono importanti per la valutazione medico-legale dei postumi.

RIABILITAZIONE

Molto spesso dopo un trauma cervicale i muscoli del collo si contraggono per meccanismo di difesa in modo da modificare la curva naturale del rachide: si perde cosi’ la fisiologica lordosi.

Ecco perché nel primo intervento viene sempre applicato al paziente un collare ortopedico rigido ma leggero e non troppo trazionante. Questo va usato in rapporto all’entità del danno e della lesione e deve essere indossato in maniera graduale.

Nell’arco delle prime due settimane dall’incidente il Terapista cerca di ridurre il dolore con applicazioni di correnti analgesiche ( TENS, diadinamiche ) (FIG.a)e consigliando l’ausilio (a casa) di un cuscino ortopedico che si adatta alla posizione del capo e che contribuisce, nel tempo, a recuperarne la fisiologica lordosi.

Nelle successive due settimane il paziente comincia ad abbandonare l’uso dell’ortesi limitandolo solo ad alcune ore della giornata. Si insegnano gli esercizi attivi del capo in tutti i piani dello spazio e si continuano le applicazioni di correnti analgesiche. In questa fase si può iniziare la massoterapia (FIG.b) con manovre di digito-pressione dei muscoli più contratti ( mm. trapezi, mm. sternocleidomastoidei, mm. scaleni ) in modo da decongestionare la parte dolente grazie al maggior afflusso di sangue. Nel caso si presentino sintomi di compressione radicolare, si applicano delle trazioni vertebrali a carico graduale (FIG.c).

 

        
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Fig. a                                                                                          Fig. b                                                                Fig. c

 

Nell’ultima fase la Fisiokinesiterapia si incentra soprattutto sulla correzione della postura e sull’insegnamento di esercizi ergonomici per la prevenzione di posture scorrette. Tuttavia si prosegue con la massoterapia, la termoterapia (che di solito deve essere applicata prima di ogni altra metodica sfruttando l’effetto termico e di vasodilatazione) e le trazioni cervicali. Nel caso si presentino contratture muscolari piuttosto evidenti, è necessario ricorrere a sedute di mesoterapia localizzata con farmaci antiinfiammatori e miorilassanti. Risulta molto utile anche l’applicazione di fanghi caldi ( fangoterapia ) che vanno applicati per circa 30 min.   prima di un massaggio rilassante e decontratturante. Il calore associato alla vasodilatazione favorisce, infatti, un miglior afflusso di sangue, quindi di ossigeno permettendo l’eliminazione di cataboliti.

 RELAZIONE DI CONSULENZA SPECIALISTICA

 Il paziente può considerarsi clinicamente guarito seppur con eventuali postumi da valutare ( di solito almeno 90 giorni dopo l’ultimo controllo clinico ) quando si è ripristinato il meccanismo muscolare e propriocettivo di controllo del capo unitamente ad una buona motilità del rachide cervicale anche se residua cervicalgia. Quest’ultimo sintomo spesso persistente verrà valutato insieme ad altri che, seppur presenti già dopo l’impatto (cefalea, brachialgie, disestesie…) possono quindi persistere e diventare cronici.

La relazione di consulenza specialistica redatta dal medico legale o dall’ortopedico o dal fisiatra, servirà per la valutazione approfondita del sinistro e dei conseguenti postumi residuati che porteranno alla stima del danno biologico. In particolare, nel nostro ambulatorio, verrà articolata seguendo alcuni parametri ed informazioni:

  • Dati anagrafici del paziente
  • Anamnesi Familiare, Fisiologica e Patologica Remota
  • Descrizione del sinistro e della sua dinamica
  • Trasporto in ambulanza
  • Eventuale FKT
  • Distretti anatomici interessati
  • Valutazione del danno biologico e stima

 

BIBLIOGRAFIA:

 

  1. COSTANZO, “ Lesioni traumatiche da cinture di sicurezza e air-bag ”
  2. S.LAFISCA, L.RICCIARDI, “ Il colpo di frusta cervicale. Dalla clinica alla valutazione medico-legale”
  3. XIII CONGRESSO NAZIONALE SOCITRAS, Roma, 9 Novembre 1997
  4. XV CONGESSO NAZIONALE SOCITRAS, Roma, 7 novembre 1999

XVI CONGRESSO NAZIONALE SOCITRAS, Paestum, 24 giugno 2000

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